عفونت HPV :
پاپیلوما ویروسها که عامل اتیولوژیک بیش از 99 درصد سرطان های دهانه رحم میباشد ، طیف متغیری از شدت بیماری ایجاد می کنند از زگیل های خوش خیم پوستی گرفته تا کانسرهای مجاری تناسلی. این ویروس ها ژنوتایپهای گوناگون دارند و بیماری های متفاوت ایجاد می کنند که در جدول زیر ملاحظه می فرمایید.
1 – البته تقسیم بندی های ژنوتایپهای HPV متفاوت است و در کتاب هنری نیز بصورت جدول زیر طبقه بندی شده است.
سه گروه از زگیل های پوستی که شیوع بیشتری دارند عبارتند از:
1 –Common Warts که معمولابدون درد و متعدد هستند و در پشت دستها و انگشتان ایجاد می شوند.
2 –Plantar Warts که معمولا تکی بوده و در کف پاها ایجاد می شود و دردناک هستند.
3 –Flat Warts که معمولا متعدد ، نرم و بدون درد هستند و در صورت و دستها ایجاد می شوند.
اما پاپیلوما ویروس های دستگاه تناسلی و مقعد مسئول زگیل های تناسلی و سرطانهای این مناطق هستند. این عفونت ها بطور اولیه از طریق جنسی انتقال می یابند و قویا به سن بیمار ، تعداد شرکاء جنسی و سابقه بیماری های تناسلی وابسته هستند . اغلب عفونت ها در سنین 10 تا 25 سالگی رخ می دهد.
زگیل های ژینتال معمولا بدون علامت هستند ولی ممکن است خارش یا سوزش ایجاد نمایند.
پاپیلوما ویروس های آنوژینتال با تغییر بدخیمی همراه هستند. بطور کلی بیش از 100 نوع HPV شناسائی شده اند ولی ژنوتیپ های 16 و در مرحله بعدی 18 قویا با کارسینوم مهاجم سرویکس همراهی دارند و مسئول 70 درصدی کانسرهای سرویکس در جهان می باشند. ژنوتیپ های دیگر که کمتر با سرطان سرویکس همراهی داشته در مناطق جغرافیایی گوناگون متفاوت عمل می کنند.
کارسینوم سرویکس دومین کانسر شایع زنان در دنیاست که عامل اولیه و شروع کننده آن عفونت با ویروس HPV می باشد
فاکتورهای محیطی و سلولی دیگر (مثل ژنتیک ، بیماری های ایمنی ، داروهای هورمونی مثل کنتراسپتیوها ، استعمال تنباکو ، عفونتهای همزمان دیگر مثل HIV و کمبود های تغذیه ای ، نیز در کارسینوژنز سرویکال سهیم هستند و این فاکتورها در پیش برد عفونت HPV به ضایعات اپی تلیالی و درنهایت کانسر سرویکال کمک کننده می باشند.
HPV ها ویروس های DNA حلقوی دو رشته ای هستند که برای تکثیر خود دارای 7 ژن اولیه (E1 to E7) و دو ژن متاخر (L2 و L1) می باشند. در میان اینها دو ژن E6 و E7 نقش اساسی در راه اندازی و ایجاد پروسه سرطانزائی را ایفا می نمایند. E6 پروتئین p53 که ساپرس کننده تومور می باشد، را غیرفعالمی نماید و E7 به فرم فعال پروتئین رتینوبلاستوما (PRB) که ساپرس کننده تومور می باشد میچسبد و آن را غیرفعال می نماید.
برای بیماریزایی ، نیاز است که ویروس HPV به صورت خطی درآمده و وارد ژنوم میزبان شود. در طی فرایند خطی شدن ژنوم ویروس ، ممکن است قسمتی از ژنوم آن حذف گردد اما برای عملکرد آنکوژنیک ویروس HPV ، حضور ژن های E6 و E7 ضروریست.
از آنجایی که ژن های E6 و E7 به عنوان اصلی ترین ژن های سرطان زای ویروسی شناخته می شوند و نقش مهمی در ترانسفورماسیون سلول های ناحیه سرویکس به سمت سلول های بدخیم و سرطانی دارند ، بهترین و اختصاصی ترین روش تشخیص HPV بر اساس شناسایی ژن های E6 و E7 در mRNA ویروسی می باشد.
غیرفعال کردن دو پروتئین مهم ساپرس کننده تومور (p53 و PRB) توسط ژن های E6 و E7 فرصت بزرگی برای ویروسHPV است تا شروع پروسه ایجاد سرطان و پیشرفت آن را تسریع بخشد.
پروتئین P16 یک تومور ساپرسور بوده و با مهار فسفوریلاسیون PRB موجب مهار E2F می گردد و در مقابل علی رغم حضور مقادیر بالای P16 ، انکوژن HPV E7 موجب آزادسازی E2F گشته و پروسه کارسینوژنز را آغاز می نماید. رنگ آمیزیهای IHC نشان داده اند که پروتئین P16 در 7% افراد بدون دیسپلازی ، 54% مبتلایان به CIN1 ، 86% مبتلایان CIN2 و 96% مبتلایان به CIN3 و کانسر مهاجم سرویکس بصورت گسترده بیان می شود ، که نشانگر اختصاصیت و حساسیت بالا برای بررسی عفونتهایHPV می باشد. اگرچه مثل Ki-67 ، P16 نیزبرای پروسه نئوپلاسمیک کاملا اختصاصی نیست. (برای مثال ، P16 در متاپلازی توبال سرویکس نیز مثبت می شود.)
یافته های آزمایشگاهی :
اغلب زگیل های پوستی بصورت بالینی تشخیص داده می شوند و نیازی به تایید آزمایشگاهی ندارند.
اگرچه زگیلهای آنوژینتال نیز اغلب بالینی قابل تشخیص هستند ولی به جهت حساسیت و پرخطر بودن ، نیاز به آزمایش های تشخیصی خاص دارند.
- کشت و ایزولاسیون ویروسی امکان پذیر نیست و تستهای سرولوژیکی مفیدی هم برای تشخیص HPVوجود ندارد.
- آزمایشات هیستولوژیک و سیتولوژیک برای تایید بیماری HPV استاندارد طلائیاست.
- برای تشخیص عفونت HPV مخصوصا در مراحل زودرس (قبل از ایجاد بیماری) از آزمایش مولکولار برای تعیین تعیین ژنوتیپ های HPV و افتراق ژنوتیپهای پرخطر و کم خطر استفاده می گردد.
- اگرچه عفونت با HPV خیلی شایع بوده و معمولا خود محدود شونده است ولی اگر HPV مثبت باشد بیمار بیشتر از کسانی که HPV منفی دارند ، در معرض بروز سرطان قرار می گیرند.
کیت ها و روش های تشخیصی HPV مورد تایید FDA عبارتند از :
- Hybrid Capture2 (Digene ,Qiagene) که 13 تیپ High Risk HPV را شناسائی می کند.
- Cervista HPV HR که 14 تیپ HR را شناسائی می نماید.
- Cervista HPV 16/18 که فقط دو تیپ پرخطر را شناسائی می نماید.
- Cobas HPV (Roche) که بطور ویژه تیپ های پرخطر 16 و 18 و بطور همزمان سایر تیپ های پرخطر و کم خطر را شناسائی می کند.
- Aptima HPV که با سیستم TIGRISDTS (ژن پروب) دو انکوژن RNA پیامبر E6 و E7 را شناسائی می کند و اولین روشی است که تایید FDA را کسب نموده است.
Aptima HPV Assay اولین کیت تایید شده توسط FDA برای تشخیص ویروس پاپیلوماست و از تکنیک های Transcription Mediated Amplification (HPA) ، Hybridization Protection Assay (TMA) و Dual Kinetic Assay (DKA) برای تشخیص ژن های E6 و E7 در mRNA ویروسی استفاده می کند. آزمایش Aptima HPV 16/18/45 Genotype Assay ، نیز دارای تاییدیه FDA می باشد.
کیت های تشخیصی Aptima HPV دارای اینترنال کنترل برای بررسی صحت انجام فرایند تشخیص هستند و بدون Cross Reactivity با ژنوتایپ های کم خطر ، انواع HPV های پرخطر را شناسایی می کنند.
موارد استفاده آزمایش ژنوتایپ HPV :
” انجمن آمریکا برای کلونوسکوپی و پاتولوژی سرویکال ” توصیه می نماید که :
1 – تست مولکولی HPV برای خانمهای زیر 21 سال استفاده نشود زیرا در این سنین اغلب عفونت های HPV گذرا بوده و معمولا با سیستم ایمنی بدن از بین می روند.
2 – برای خانم های بالای 21 سال که در پاپ اسمیرشان Asc-us (سلول های آتیپیکال با اهمیت نامشخص) گزارش شده باشد ، درخواست شود.
3 – برای خانم های 30 و بالای 30 سال ، بطور همزمان با پاپ اسمیر (Co-Test) درخواست گردد.
محدودیت ها :
1 – آزمایش مولکولی ممکن است با جمع آوری نامناسب نمونه ، نگهداری نامناسب یا انجام نامناسب پروسه نمونه مخدوش گردد.
2 – روشهای مورد تایید FDA تنها ویروسهای پرخطر را شناسائی می کنند و نه کم خطر هارا
3 – انجام آزمایش روی نمونه های دیگر مثل نمونه های رکتال و اوروفارنژیال هنوز توسط FDA تایید نشده اند اگرچه بعضی آزمایشگاه ها با مطالعات تاییدی (Validation) خود اینکار را انجام می دهند.
منابع :
1-Henry’s clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 23RD Edition
2- Wall ACH’S INTERPRETATION of DIAGNOSTIC TESTS 10TH Edition
آزمایش مولکولی ژنوتایپهای HPV در آزمایشگاه سلام ، با جوابدهی یک ساعته با دستگاه فول اتوماتیک RT PCR انجام می شود.
آزمایش Aptima HPV با تاییدیه FDA ، با دستگاه فوق پیشرفته Panther ، ساخت شرکت هولوژنیک آمریکا ،
برای تشخیص سرطانزائی انواع پرخطر HPV در آزمایشگاه سلام انجام می شود.
پیام بهداشتی
با :
1 – تزریق واکسن در سنین 9 تا 14 سالگی
2 – ژنوتایپینگ HPV (PCR) :
- بعد از 30 سالگی همراه با پاپ اسمیر
- بعد از 21 سالگی اگر در پاپ اسمیر ASCUS گزارش شود
3- انجام پاپ اسمیر در 30 سالگی و تکرار آن هر 5 الی 10 سال
از سرطان دهانه رحم پیشگیری کنید.
