نگاه تفسیری بر آزمایشهای خاص / ANAs
آنتی بادیهای ضد هسته شامل تستهای روتین ANA Screen و تستهای تخصصی SS,A , SCL-70 , nRNP , sm ,
JO1 , PM-1(PM-scl) , nucleolar , Centromer , SS-B, Histone , DNA می باشد که پروفایل های بیماریهای آنها در جدول زیر آمده است
ANA screen profile[1, 2]
| Antibody | Main Disease | Specifity/sensivity |
|
Anti-dsDNA
|
Systemic lupus erythematosus (SLE)
|
94.7% / 52.41% |
| Anti-Histone
|
SLE, Rheumatoid Arthritis | – |
| Anti-Sm (smooth muscle)
|
SLE | 96-98% / 24-30% |
| Anti-nRNP (anti-ribonucleotide) | ü Mixed connective tissue disease (MCTD)
ü 20-30% of SLE ü 20-25% scleroderma ü rarely in RA and Sjogren syndrome |
– |
| Anti-SCL-70 (anti-topoisomerase I) | Systemic scleroderma | 99% / 85% |
| Anti SS-A/Anti-SS-B | Sjogren Syndrome | 79-100% / 39-77% |
| Anti-Centromere | Systematic scleroderma | 97% / 31% |
| Anti-PM-1 (PM-scl) | Systemic sclerosis | 96.9% / 12.5% |
| Anti-JO-1 | polymyositis, dermatomyositis, ant synthetase syndrome | 100% / 30-46% |
(جدول شماره یک)[1 , 2]
ANA Screen :
یکی از پردرخواست ترین تستهای اتوایمیون می باشد . تست ANAs مثبت در بیشتر بیماریهای کلاژن و اسکولر دیده می شودو در 20 الی 40 درصد افراد سالم نیز مثبت است ( تفسیر تستهای تشخیصی JACQUES WALLACH چاپ هشتم 2007) و عدم آگاهی بیماران از این موضوع استرسهای فراوانی را بر آنها تحمیل می نماید . علاوه بر ویژگی پائین تنوع آنتی بادیهای ضد هسته و عدم استفاده ازآنتی ژنهای یکسان در کیتهای مختلف موجب می شود که بعضا نتایج متفاوتی حاصل شود که خود موجب بروز مشکلات عدیده برای پزشک معالج ، بیمار و آزمایشگاهها می گردد.
ANA گروهی از آنتی بادی هاست که بر علیه آنتی ژنهای هسته ای و سیتوپلاسمی ایجاد می شود و در بیماران روماتیسمی ، غیر روماتیسمی و افراد نرمال بدون علائم بالینی یافت می شود و لذا تشخیص اولیه بیماری روماتیسم ، بطور سیستمیک بر پایه علائم بالینی بوده و ANA مثبت بدون علائم بالینی ارزش تشخیصی ندارد.
ANA حساسترین تست آزمایشگاهی برای تشخیصی SLE بوده و تا %95 این بیماران را تشخیص می دهد ولی بطور کلی اختصاصیت پائینی (50%)در تشخیص بیماریهای روماتیسمی دارد وممکن است در افراد سالم، افراد پیر، دیگر بیماریهای روماتیسمی، مونونکلئوز عفونی ، عفونتهای مزمن ، استفاده از بعضی داروها مثل هیدرالازین ، ایزونیازید و کلرپرومازین و خانواده بیماران مبتلا بهSLE نیز مثبت باشد.
1-موارد افزایش ANA (دربیماریهای روماتیسمی) :
-لوپوس (SLE)
-لوپوس ناشی از دارو
-Lupoid hepatitis
-بیماری بافت همبندی مختلط(MCTD)
-اسکلروزیس سیستمیک پیش رونده
-آرتریت روماتوئید(RA)
-سندرم شوگرن
2- بیماری های غیر روماتیسمی که با ANA مثبت همراهی دارند شامل بیماریهای عفونی مزمن مثل مونونوکلئوز ، هپاتیت C ، اندوکاردیت باکتریال تحت حاد ، TB ، HIV و بعضی بیماریهای لنفوپرولیفراتیو می باشد . ANA مثبت در 50% بیمارانی که داروهای خاص مصرف می کنند نیز دیده می شود ولی اغب این بیماران به لوپوس ناشی از دارو مبتلا نمی شوند . این دارو ها عبارتند از : کاربامازپین ، کلرپرومازین ، ethosuximide ، هیدرالازین ، ایزونیازید ، فنی توئین ، mephenytoin ، متیل دوپا ، پنی سیلین ، پریمیدون ، پروکائین آمید و کینیدین.
ANA بهترین تک تست برای رد نمودن بیماری SLE می باشد وANAمنفی به روش IFA در 99% موارد،SLE را رد می نماید.
ANA منفی در بیمارانی که بیماری فعال مولتی سیستم دارند قویاً (ولی نه صدرصد) بر علیه بیماری SLE می باشد
ANA مثبت بدون تظاهرات بالینی فاقد ارزش تشخیصی می باشد مخصوصا در خانمهای بالای 40 سال که 15 الی 20 درصدشان ANA مثبت هستند
تیترهای بالای ANA(1:160≤)اغلب با SLE همراهی دارد و تیترهای کمتر از 1:160اهمیت بالینی کمی داشته و ممکن است ارتباطی به علائم بالینی نداشته باشد .
در SLE آنتی بادی بر علیه هسته (ANA)متعدد است (3≤)که برای SLE کاراکتریستیکمی باشد.درلوپوس ناشی از داروها،تعداد آنتی بادیها کمتر است
ANAممکن است در دوران رمیسیون بیماری منفی باشد و ارتباط ضعیف بین تیتر ANA، رمیسیون یا relapse معمولاً سنجش سریالANA برای بررسی جواب به درمان را غیر مفید می نمایاند
معمولاً تیترآنتی بادی کمتر از40:1 برای ANAمنفی ، تیتر 40:1 الی 80:1مثبت ضعیف و تیتر بالای 160:1مثبت تلقی می شود.
ANA منفی مقاوم معمولاً در حدود 5% از بیماران مبتلا به SLE دیده می شود که بخاطر نقص مادر زادی کمپلمان های اولیه (معمولاً C4یاC2)می باشد که با عدم وجود کمپلمان همولیتیک توتال (CH50) تشخیص داده می شود این بیماران تمایل دارند بیماری پوستی غالب داشته باشند و کمتر به بیماری کلیوی یا مغزی جدی مبتلا می شوند.
ANA در بعضی هپاتیتهای اتوایمیون (AIH) نیز مثبت می شود و در کنار ALKMA،ASMA،SLAو آنتی actin یکی از کریترهای تشخیصی AIH محسوب می شود.ANA همراه با ASMA و Anti-Actinدر 67 درصد هپاتیت های اتوایمیون تیپ یک مثبت می شود.
ANA همراه با آنتی بادیهای سیتوپلاسمیک نوتروفیلی(ANCAs) در بیماری کلانژیت اسکلروزان اولیه نیز مثبت می شود(ANCAs در کولیت اولسرو و AIH نیز مثبت می شود.)
ANA در CSF 70درصد از بیماران SLE و20درصد بیماران RA یافت می شود ولی ویژگی کافی جهت استفاده عملی ندارد کمپلمان (C4و CH50)در CSF و دیگر مایعات بدن این بیماران کاهش می یابد.
50 درصد بیماران با SLE ممکن است پلورال افیوژن داشته باشند و اندازه گیری تیترهای ANA در مایع پلوربا Cut off1:160 از حساسیت 85 درصدی برخوردار است ولی ویژگی آن بالا نیست چرا که دربیماریهای دیگر نیز ANA بالا می رود.
تستهای تخصصی :ANA
ENAs(آنتی بادی علیه آنتی ژن قابل استخراج هسته ای) که توسطژل دیفیوژن و یا EIA سنجش می شود فقط 2نوع آنتی بادی زیررا دتکت می کند.
1-آنتی RNP(ریبو نوکلئو پروتئین ): حساسیت صدرصد برای تشخیص بیماری بافت همبندی مخلوط (MCTD)دارد ولی از ویژگی پائینی برخوردار است چرا که در 25 الی 30درصد بیماران SLE،10 درصد بیماران RA و22 درصد بیماران اسکلرودرمی نیز مثبت می شود.
2- آنتی sm (پترن speckledدر IFA): ویژگی بسیار بالائی برای تشخیص SLE دارد ولی تنها در 25 الی 30درصد این بیماران مثبت می شود . ممکن است در غیاب آنتی DNA نیز مثبت شود ولی واقعاً در افراد سالم دیده نمی شود.آنتی RNPو آنتی sm در اغلب بیمارانSLE باهم وجود دارند و آنتی sm آنتی بادی در بیمارانی که تیتر آنتی DNAآنها کاهش یافته و یا نرمال شده است و علائم بیماری فروکش نموده است نیز مثبت باقی می ماند و لذا ممکن است در تشخیص بیماری SLE علی رغم منفی بودن آنتی DNA ، کمک کننده باشد.
آنتی ds DNA در 40 الی 80درصد بیماران SLE و به ندرت در دیگر بیماریها مثبت می شود و تیترهای بالای آن همچون آنتی smو پترن RimدرIFA ویژگی بسیار بالائی برای تشخیص SLE دارد.
آنتی DNA منفی در طول بیماری با پروگتوز بهتری همراه است و علائم بالینی شدید با تیتر اولیه بالای DNA همراه است که با بهبودی علائم بالینی،تیترآن کاهش می یابد . به هرحال ممکن است این آنتی بادی بدون وجود علائم بالینی برای مدتهای طولانی مثبت بماند
کمتر از 50% بیماران با SLE ممکن است dsDNAمنفی داشته باشند که تقریباًدر58%این بیماران آنتی بادی علیه SS-Aمثبت است.
تیترهای بالای dsDNAبرای SLE کاراکترستیک بوده و به ندرت در بیماریهای دیگر دیده می شود ولی تیترهای پائین (مثلا10:1 الی 20:1)در بیماریهای دیگر روماتیسمی نیز یافت می شود و باید به دیده شک ارزیابی شود
-تیترهای متوسط تا بالا برابرSLE خیلی اختصاصی است(97%) ولی در کمتر از 5% موارد البته با تیتر و avidity پائین در بیماریهای زیر نیز دیده می شود:
RA ، شوگرن ، اسکلرودرما ، پدیده رینود ، MCTD ، لوپوس دیسکوئید ، میوزیت ، uveitis ، آرتریت جوانان ، سندرم آنتی فسفولیپید ، بیماری گریوز ، آلزایمر و هپاتیت اتوایمیون
-آنتی بادی علیه ds DNA در افراد نرمال نیز دیده شده است مخصوصا در اقوام درجه اول بیماران لوپوسی و بعضی کارمندان آزمایشگاهی و همچنین در دریافت کنندگان داروهای minocycline ، etanercept ، infliximab و penicillamine دیده شده است.
تیترهای بالای dsDNA ممکن است در هپاتیت مزمن فعال نیز دیده شود.
آنتی بادی علیه DNA تک رشته ای (ssDNA)تقریباً در تمام بیماران SLE مثبت است و علی رغم این حساسیت بالا از ویژگی بسیار پائین برخوردار بوده و در همه بیماریهای روماتیسمی دیگر و بسیاری از حالتهای التهابی مزمن نیز مثبت می شود و با فعالیت بیماری ارتباط ضعیفی دارد.
ترکیب آزمایش های ANA مثبت ، dsDNA مثبت و هیپوکمپلمانمی از ویژگی تشخیصی قطعی 100% برای SLE برخوردار است.
ترتیب ذیل برای تستهای تشخیصی SLE پیشنهاد شده است:
1-ANAبرای غربالگری است
2-اگر مثبت باشدdsDNA درخواست می شود
3-تایید با آنتی sm می باشد.
یافته های ایمنولوژیک در SLE:
1-آنتیdsDNAکه تیترهای افزایش یابنده آن با فعالیت بیماری مرتبط است
2- آتنی بادی علیه کروماتین یا نوکلئوزوم هسته در 69% بیماران SLE دیده می شود و میزان بروز آن در همراهی با بیماری کلیوی دوبرابر دیگر بیماران است.
3-آنتی sm
4-آنتی بادی علیه فسفولیپیدها که بر پایه یکی از موارد زیر است.
الف)IgM یا IgG مثبت برای کاردیولیپین در سرم
ب) مثبت شدن لوپوس آنتی کوآگونت
ج) تست مثبت کاذب بیولوژیکی (RPR)برای سیفیلیس به مدت بیشتر از 6 ماه که با FTA و یا TPI تایید شده باشد که در کمتر از 20% این بیماران ،SLE مثبت می شودو ممکن است اولین علامت بیماری باشد در کل 7% افرادی که تست مثبت کاذب برای سیفلیس دارند و بدون علائم بالینی هستند، به SLE مبتلا می شوند.
4-تیتر غیر طبیعی ANA در غیاب داروهای سببی مثل هیدرالازین ، کلرپرومازین وایزو نیازید
5-کمپکلسهای ایمنی در گردش (CIC) که با فعالیت بیماری نیز مرتبط است
6- کرایوگلوبولین که با فعالیت بیماری نیز مرتبط است
7-کاهش کمپلمانمخصوصاً C3، C4 وTHC(توتال همولیتیک کمپلمان) که با فعالیت بیماری نیز مرتبط است.
دیگر یافته های آزمایشگاهی:
1-پروتئینوری یا وجود کستهای سلولی در آنالیز ادرار (پروتئین ادرار 24 ساعته بیشتر از 5/3 گرم حاکی از پیش آگهی وخیم برای تخریب کلیه هاست)
2-سیتوپنی (هریک از 4 یافته زیر)
الف-آنمی همولیتیک اتوایمیون تقریباً در 15% بیماران مثبت می شود و با فعالیت های بیماری مرتبط است.
ب- نوتروپنی (cumm/4000>(
ج-لنفوپنی cumm)/1500>(
د- ترومبوسیتوپنی (کمتر از cumm/100000)در غیاب داروهای سببی
3-افزایش ESR و CRP
4-پلی کلونال گاموپاتی : در 50% بیماران گاماگلوبولین افزایش می یابد و تداوم افزایش آن با پروگنوز بد همراه است.α2گلوبولین افزایش وآلبومین کاهش می یابد. ایمنوگلوبینها ممکن است افزایش یابد.
روش های اندازه گیری ANA :
1- ایمنوفلورسانس (IFA)
2- الیزا
3- کمیلومینسانس
در روش IFA علاوه بر غربالگری پترن ایمنوفلورسانس نیز قابل گزارش است اگرچه این پترنها در افتراق بیماری SLE از دیگر بیماریهای کلاژن و اسکولر از ارزش کمی برخوردارند ولی در پیشنهاد تستهای افتراقی کمک کننده خواهند بود.
تستهای مثبت در این روش بایستی مجددا در تیترهای مختلف تکرار شوند ولی در روش های الیزا و کمیلومینسانس نیازی به تیتراژ مجدد نیست .
آزمایش ANA بروشIFA یک روش سنتی بوده و علی رغم حساسیت بالا ، جوابها بسته به آزمایشگاه یا کاربر ممکن است متفاوت باشد و اخیرا کیتهای ISA با سلول HEP-2 تولید شده که با 100 الی 150 آنتی ژن ، بیشترین حساسیت را دارند . حساسیت این روش برای تشخیص لوپوس سیستمیک 95% ولی اختصاصیت آن فقط 57% می باشد.
اخیرا روش مولتی پلکس ایمنو اسی (MIA) نیز در آزمایشگاهها انجام می شود که در کل نسبت به روش IFA حساسیت کمتری دارد ولی 11 آنتی بادی اختصاصی ANA را بررسی می نماید و در آنتی بادیهای اختصاصی حساسیت بیشتر نسبت به IFA دارد.در این روش علاوه بر آنتی ds DNA، آنتی بادیهای علیه کروماتین ، ریبوزومال-P ، SSA ، SSB ، Sm ،SmRNP ، RNP (ریبونوکلئوپروتئین) ، Scl-70 (توپوایزومراز-I) ، Centromere-B9 Jo-1 بطور اختصاصی دتکت می شوند.
پترنهای ANA در روش IFA :
1- هموژن : این پترن با آنتی بادیهای ضد DNA-Histone همراهی داشته و در اکثر بیماریهای کلاژن و اسکولر دیده می شود .ولی در تیترهای بالا ، بیشتر به نفع SLE بوده و با فعالیت بیماری مرتبط است.
2- محیطی(Rim or peripheral) : با آنتی بادی ds DNA همراهی داشته و ویژگی بسیار بالائی برایSLE دارد.
3- خالدار (Speckled) : تعداد زیادی آنتی بادی را دتکت می نماید مثل ss-B , SS-A , nRNP , Sm , ENA. در صورت نمایان شدن این پترن بهتر است این تستهای تخصصی درخواست شود.
4- هستکی (nucleolar) : با آنتی RNP همراهی دارد و برای اسلکرودرمی تشخیصی می باشد . گرچه در دیگر بیماریهایاتوایمیون نیز بندرت دیده می شود.
منابع :
References;
1 – WALLACH’S INTERPRETATION OF DIAGNOSTIC TESTS TENTH EDITION
2 – HENRY’S Clinical Diagnosis and Management By Laboratory Methods 23RD EDITION
3 -Suurmond, J. and B. Diamond, Autoantibodies in systemic autoimmune diseases: specificity andpathogenicity. The Journal of clinical investigation, 2015. 125(6): p. 2194-2202.
4 -Frasca, L., A. Mennella, and R. Palazzo, New, Old, and Shared Antibody Specificities in Autoimmune Diseases. 2024, MDPI. p. 23.
